Chirurgia Plastica

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Ricostruzione del seno

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La ricostruzione mammaria è attualmente da considerarsi parte integrante del trattamento del tumore al seno. Tale atto non interferisce in alcun modo con la sorveglianza clinica della mammella ricostruita, né di quella opposta e deve essere proposto ogni qualvolta è possibile.

La ricostruzione mammaria raggruppa molteplici tipi d’interventi che hanno per obiettivo la ricostruzione della mammella dopo amputazione parziale (tumorectomia-quadrentectomia) o totale (mastectomia).

L'intervento di ricostruzione del seno può essere praticato sia nel medesimo tempo dell’amputazione (ricostruzione mammaria immediata), sia, nel caso in cui trattamenti post-chirurgici complementari appaiono necessari, circa ad un anno di distanza (ricostruzione mammaria secondaria).

Per le tumorectomie o quadrantectomie le tecniche chirurgiche adottate mirano, nel caso in cui il volume mammario restante risulti sufficiente, a rimaneggiare il tessuto ghiandolare residuo, rimodellandolo, al fine di colmare il difetto e restituire così una forma gradevole alla mammella. La taglia del seno rimodellato risulta inferiore a quello opposto (tale asimmetria è tanto più evidente quanto maggiore è l’asportazione di tessuto mammario). È talvolta necessario intervenire chirurgicamente, nel medesimo tempo operatorio, anche sulla mammella opposta, riducendone il volume, al fine di correggere l'asimmetria.

Qualora il tessuto mammario residuo risulti insufficiente le tecniche utilizzate hanno per obiettivo il ripristino del volume mammario mediante l’impiego di una protesi; tale gesto si accompagna talvolta all’inserimento di un’altra protesi, di dimensioni inferiori, anche nel seno opposto, in caso di mammelle piccole e secondo i desideri della paziente.

Per correggere le sequele di una mastectomia l’intervento mira allora a tre obiettivi: ricostruire il volume e la forma del seno mancante, creare una simmetria col seno contro-laterale e ricostruire il complesso areola-capezzolo.

TECNICHE DI RICOSTRUZIONE

I 3 obiettivi della ricostruzione mammaria dopo mastectomia sono :

  • Apportare un volume adeguato attraverso l’impiego di una protesi o di un lembo
  • Creare una simmetria col seno contro laterale
  • Ricostruire il complesso areola-capezzolo
  • La ricostruzione del volume mammario

La ricostruzione del volume mammario rappresenta il primo tempo operatorio. Per apportare del volume a livello della mammella amputata, si dispone di molteplici metodi: la protesi, un lembo oppure l’associazione di entrambi.

A) LA PROTESI MAMMARIA

La protesi mammaria semplice

La protesi mammaria rappresenta il metodo più semplice per ricostruire il volume. La cicatrice della mastectomia è riutilizzata al fine di inserire una protesi dietro il muscolo grande pettorale. Tale tecnica, anche se semplice e rapida, richiede il rispetto di alcuni punti essenziali. La cute deve essere di buona qualità: morbida e provvista di uno spessore sufficiente. La protesi deve essere adattata al volume del seno opposto ed ai desideri della paziente, fermo restando che una simmetrizzazione del seno contro-laterale (per riduzione o aumento del volume mammario) è spesso indicata, a causa dell’aspetto “a pomello” del seno ricostruito.

Ricostruzione del seno Napoli

Ricostruzione con protesi mammaria semplice

Esistono due grandi gruppi di protesi mammarie :
Tutti gli impianti mammari attualmente utilizzati sono costituiti esternamente da un involucro ed internamente da un prodotto di riempimento. L’involucro è sempre costituito da silicone elastico (elastomero di silicone). Per quanto concerne il prodotto di riempimento esistono le protesi gonfiabili con soluzione fisiologica e le protesi pre-riempite in gel di silicone.

Per le protesi mammarie gonfiabili il riempimento della protesi con soluzione fisiologica viene effettuato durante l’intervento. Tali protesi permettono un facile adattamento del volume durante l’intervento. Il loro difetto principale è rappresentato dalla loro consistenza, meno naturale comparata alle protesi in gel di silicone.

Non vi sono ad oggi evidenze scientifiche che stabiliscano una relazione di causa-effetto tra il gel di silicone e la diagnosi di malattie auto-immuni o di carcinoma mammario.

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La protesi d’espansione

In certi casi la quantità di pelle presente è insufficiente e non consente di alloggiare una protesi del volume desiderato. La ricostruzione mammaria con protesi è in tal caso preceduta da un periodo d’espansione tessutale. A tal fine viene utilizzata in un primo momento una protesi temporanea (protesi d’espansione) che viene gonfiata regolarmente per settimane con soluzione fisiologica grazie alla presenza di una valvola sotto-cutanea. La pelle così viene progressivamente distesa, come avviene con la parete addominale durante la gravidanza. Dopo alcune settimane, la protesi d’espansione viene sostituita da una protesi definitiva. Il guadagno di pelle ottenuto consente altresì l’inserimento della protesi definitiva dal volume convenuto, con un certo effetto di rilasciamento cutaneo (ptosi). Ciò rende l’aspetto finale più naturale e permette talvolta di evitare un gesto di simmetrizzazione del seno opposto.

B) LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO

Qualora la pelle è insufficiente oppure danneggiata dalla radioterapia e non è dunque adatta a ricoprire un’eventuale protesi, è necessario apportare tessuto da un’altra regione del corpo. Tale procedura prevede la realizzazione di un lembo.

Il lembo apporta spessore tessutale, migliora la vascolarizzazione dei tessuti circostanti e aumenta la tolleranza ad una eventuale protesi a seguito di radioterapia.

È possibile ricostruire un seno utilizzando sia il muscolo del dorso (lembo di gran dorsale), sia il muscolo e la pelle dell’addome ( lembo retto addominale).

1) La ricostruzione con lembo di gran dorsale

Il lembo di gran dorsale è molto utilizzato in chirurgia plastica, in particolare in ricostruzione mammaria, in ragione della sua semplicità tecnica e della sua grande affidabilità.

Il muscolo gran dorsale è molto largo. Esso si estende su circa la metà del dorso, dalla regione della spalla (omero) fino alle vertebre e dal bordo inferiore della scapola, in basso al bacino (osso iliaco). La sua funzione non è indispensabile allo svolgimento dei gesti quotidiani. È tuttavia necessario nei grandi sportivi (gli alpinisti, per esempio) e qualora si deambuli con l’ausilio delle stampelle.

Il muscolo grande dorsale può essere prelevato con una porzione di cute che gli corrisponde (lembo di gran dorsale muscolo-cutaneo), il che implica una cicatrice nel dorso, oppure da solo (lembo di gran dorsale muscolare puro). In quest’ultimo caso, non vi è alcuna cicatrice supplementare. Il muscolo ed eventualmente la pelle sono nutriti dall’arteria e vena dorsale (peduncolo vascolare) che ne garantiscono la sopravvivenza. L’intervento consiste nel trasferire il muscolo gran dorsale ed una losanga di pelle dorsale in corrispondenza della mammella da ricostruire, attraverso la cicatrice di mastectomia presente al torace omolaterale.

Il lembo di gran dorsale, utilizzato nella sua forma muscolo-cutanea (ovvero con la losanga di cute dorsale), avrà un volume tanto maggiore quanto la paziente possiede un eccesso cutaneo-adiposo al dorso. Tale tecnica può essere sufficiente a ricostruire il volume del seno mancante, tuttavia, qualora il volume trasferito risulti insufficiente, è necessario completare l’atto con l’aggiunta di una protesi mammaria.

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2) La ricostruzione con lembo di gran dorsale muscolo cutaneo

Il lembo di gran dorsale, utilizzato nella sua forma muscolare pura, è trasferito senza prelievo di pelle. Tale tecnica non conferisce un aspetto a “toppa” in corrispondenza del seno ricostruito e ciò per l’assenza di cute dorsale, di diversa testura e pigmentazione rispetto a quella toracica. Al termine della ricostruzione risulta la sola cicatrice iniziale di mastectomia. Il lembo di gran dorsale muscolare puro presuppone l’inserimento sistematico di una protesi mammaria successivamente al tempo d’espansione.

3) La ricostruzione con lembo di retto addominale

Il lembo di retto addominale o « TRAM » (Transversal Rectus Abdominis Muscle) utilizza, per ricostruire la mammella, una losanga orizzontale di pelle e grasso posto al disotto dell’ombelico.
L’intervento consiste nel trasferire al disotto della pelle sopra-ombelicale tale losanga cutaneo-adiposa (nutrita dai vasi del muscolo retto addominale) ed interporla nella cicatrice di mastectomia. La chiusura dell’area donatrice addominale produce una cicatrice trasversale alla parte inferiore dell’addome come per l’intervento di addominoplastica. Il prelievo del muscolo retto addominale provoca una perdita di sostanza muscolare a livello della parete addominale che viene riparata mediante l’utilizzo di una placca sintetica (rete di nylon che consente il consolidamento della parete addominale).

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Il lembo di retto dell’addome consente di ottenere un seno dall’aspetto naturale evitando di ricorrere alla protesi; consente, inoltre, di migliorare la silhouette in corrispondenza del ventre (ciò è spesso avvertito dalle pazienti come un effetto aggiuntivo positivo).

Tuttavia il lembo di retto dell’addome prevede un intervento impegnativo e dal decorso post-operatorio più lungo che per il lembo di gran dorsale. Inoltre l’affidabilità del lembo non appare altrettanto certa; esiste un rischio di necrosi almeno parziale non trascurabile e presuppone, infine, la riparazione della parete addominale (placca sintetica).
Il « DIEP » (Deep Inferior Epigastric Pedicle) è una variante in cui i vasi sanguigni che percorrono ed emergono dal muscolo retto addominale e sono destinati alla cute soprastante (vasi perforanti) sono individuati e preservati. Tale tecnica consente di minimizzare il prelievo muscolare diminuendo così l’indebolimento della parete addominale. Tuttavia i tempi operatori sono più lunghi in ragione dei tempi di isolamento dei vasi perforanti e delle suture microchirurgiche dei vasi del peduncolo vascolare.

LA SIMMETRIZZAZIONE DEL SENO OPPOSTO

La simmetrizzazione ha per obiettivo di correggere il rilasciamento (ptosi) della mammella contro-laterale ed armonizzare i volumi mammari.

  • Qualora il seno opposto appaia troppo grande : una plastica mammaria di riduzione è indicata con correzione della ptosi.
  • Qualora il seno opposto appaia piccolo: l’aumento è prodotto dall’impiego di una protesi (la protesi non interferisce in alcun modo con la sorveglianza oncologica).
  • Qualora il seno opposto risulti cadente (ptosico): se il volume ghiandolare è corretto è necessario rimodellare il seno rimontando la ghiandola mammaria e riducendo l’involucro cutaneo.Se il volume ghiandolare è insufficiente è possibile associare a tale procedura l’aumento di volume mediante l’utilizzo di una protesi.
  • Qualora il seno ricostruito appaia di forma e volume soddisfacenti, non viene praticato alcun gesto di simmetrizzazione sul contro-laterale. Una lieve asimmetria è a volte preferibile a nuove cicatrici.

LA RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

La ricostruzione del complesso areola-capezzolo è parte integrante della ricostruzione mammaria.

L'intervento viene realizzato a circa tre mesi dalla ricostruzione mammaria, una volta che il risultato diviene stabile.L'areola viene ricostruita mediante un innesto di cute prelevato alla piega inguinale (solco genito-crurale), dove la pigmentazione dell’epidermide si avvicina a quella dell’areola.
La ricostruzione del capezzolo avviene mediante una plastica locale che consente di ricostituire un rilievo al centro dell’areola. I tatuaggi hanno la tendenza ad attenuarsi e non offrono alcuna salienza all'areola.

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Specialista in Chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica

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La medicina estetica è una branca della medicina che si occupa di tutte quelle cure ed i trattamenti medici che concernono l'estetica dell'individuo.

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In Italia la specializzazione in Chirurgia Plastica viene conseguita dopo un periodo di formazione di 5 anni presso una Scuola Specialistica Universitaria.

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